A ficha de atendimento individual é um instrumento de coleta de dados dos atendimentos realizados
em cada turno, por determinado profissional. O preenchimento poderá ser realizado pelos profissionais de nível superior do NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família, consultório na rua (CnR) e profissionais de nível superior da equipe de Atenção Básica, com exceção do cirurgião dentista, cuja ficha será própria. Além dos blocos de informações que constam no cabeçalho, a ficha de atendimento individual ainda contempla os itens descritos a seguir.
Bloco geral de atendimento individual
TIPO DE ATENDIMENTO – indica qual o tipo de atendimento realizado ao usuário do
serviço de saúde. É obrigatório marcar uma opção sobre tipo de atendimento, podendo
ser:
>> Consulta Agendada Programada/Cuidado Continuado: são consultas que constituem ações programáticas individuais, direcionadas para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários, as quais necessitam de um acompanhamento contínuo.
Como exemplo, citamos o cuidado dispensado às gestantes, às pessoas com doenças
crônicas, às crianças etc.
>> Consulta Agendada: é toda consulta realizada com agendamento prévio. É oriunda da demanda espontânea ou por agendamento direto na recepção, de caráter não urgente e que não foi atendido no mesmo dia da procura, mas agendada para outro dia.
Podemos citar como exemplo casos de lesões de pele, sem sinais flogísticos ou infecciosos; queixas inespecíficas de fadiga; cansaço; cefaléia crônica; mudança ou início de medicação anticoncepcional etc.
>> Demanda espontânea
*Escuta inicial/orientação: refere-se à escuta realizada no momento em que o usuário chega ao serviço de saúde, relatando queixas ou sinais e sintomas percebidos por ele. Não inclui as orientações de fluxos dentro da UBS informados pela recepção. Durante o acolhimento e a escuta, o profissional, quando possível, irá resolver o caso por meio de orientação. Caso contrário, deverá ser realizada a
classificação de risco e análise de vulnerabilidade para as devidas providências, por exemplo, agendamento de consulta para o mesmo dia ou data posterior.
*Consulta no dia: é a consulta que é realizada no mesmo dia em que o usuário busca o serviço, de caráter não urgente. Pode representar também a consulta realizada no dia por haver disponibilidade na agenda do profissional. Como exemplo, podemos citar quadros com sintomas de dor de grande intensidade ou que não tem indicação de aguardar agendamento para outro dia, como dor lombar, dor na garganta, sintomas urinários etc. Outra indicação de atendimento no mesmo dia pode estar relacionada com a vulnerabilidade social ou psíquica do usuário.
*Atendimento de urgência: é o atendimento realizado ao usuário quando há possibilidade de agravamento do quadro ou o risco de vida e que determinam a necessidade de assistência imediata para alívio do sofrimento físico e/ou psíquico, recuperação do estado de saúde, estabilização/suporte de vida e/ou encaminhamento a outro ponto da rede quando necessário. Como exemplos,
podemos citar casos de dor torácica, sintomas e/ou sinais neurológicos, urgência hipertensiva etc.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – campos essenciais de acompanhamento nutricional
dos usuários do serviço de saúde em que são informados:
>> Peso(kg): peso em quilograma.
>> Altura(cm): altura em centímetro.
CRIANÇA – Aleitamento Materno – informar, em relação ao aleitamento materno, o código que caracteriza a situação de alimentação da criança:
>> 01 – Aleitamento materno exclusivo (AME) – quando a criança recebe somente leite materno, da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de medicamentos, sais de reidratação oral e vitaminas.
>> 02 – Aleitamento materno predominante (AMP) – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões, sucos de frutas).
>> 03 – Aleitamento materno complementado (AMC) – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo,
e não de substituí-lo.
Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite.
>> 04 – Aleitamento materno inexistente (AMI) – a criança já mantém uma alimentação com alimentos sólidos e semissólidos, sem o leite materno.
GESTANTE – DUM – caso seja uma usuária gestante, informar a Data da Última Menstruação (Dia/Mês).
GESTANTE – Idade Gestacional – caso seja uma usuária gestante, informar a Idade Gestacional em semanas.
ATENÇÃO DOMICILIAR – Modalidade de AD: 1, 2 ou 3 – caso seja um atendimento domiciliar, considerando os critérios definidos na Portaria MS Nº 2.527 de 27 de outubro de 2011 (ver anexo 11), informar:
>> AD1 – Atenção Domiciliar tipo 1 – realizado pelas equipes de Atenção Básica, ao usuário com problemas de saúde controlados/compensados e necessite de cuidados de menor complexidade.
>> AD2 – Atenção Domiciliar tipo 2 – realizado pelas equipes de Atenção Domiciliar (EMAD, EMAP) mantendo o cuidado compartilhado com a equipe de AB, ao usuário com demanda de visita semanal e que necessite de cuidados de maior complexidade.
>> AD3 – Atenção Domiciliar tipo 3 – realizado pelas equipes de Atenção Domiciliar (EMAD, EMAP) mantendo o cuidado compartilhado com a equipe de AB, ao usuário de AD2 que demanda também o uso de suporte ventilatório não invasivo, ou paracentese, ou diálise peritoneal.
Bloco de Problema/Condição Avaliada
O bloco de problema/condição avaliada deve ser utilizado para registrar o problemas/condições de saúde avaliados e manejados pelo profissional de saúde no momento do atendimento.
A primeira parte do bloco deve ser preenchida marcando um X na opção da linha correspondente ao problema identificado ou condição avaliada. É obrigatório marcar ao menos uma opção sobre o problema/condição de saúde avaliados. Caso o problema não esteja descrito na ficha, pode ser utilizado o campo Outros para esse registro. Ofertamos duas classificações que poderão ser utilizadas, o CIAP (Classificação Internacional de Atenção Primária) e o CID (Classificação Internacional de Doenças):
CIAP – dois campos código (CIAP1 e CIAP2) para registrar problemas identificados usando a Classificação Internacional de Atenção Primária, versão 2, CIAP 2.
No anexo 12, podese encontrar uma pequena descrição do CIAP 2 e como ele deve ser utilizado para identificar problemas.
>> CID – campo que permite registrar um problema identificado utilizando a Classificação Internacional de Doenças, versão 10, CID 10.
Exemplo de registro:
Usuário que procurou a unidade de saúde por causa de uma dor lombar, ao mesmo tempo pode ser hipertenso e o profissional que o atender, pode abordar como está o tratamento, o uso das medicações, solicitar exames de acompanhamento para a hipertensão. No registro desse atendimento, será identificado no campo “outros”, o código da CIAP (código L 03) ou da CID (código M 54.5) de dor lombar, e assinalado com um X o problema “Hipertensão Arterial”, visto que também foi um problema/condição avaliado e manejado na consulta. Seguindo esse mesmo exemplo, caso o usuário também tenha asma, que no momento está controlada e não foi avaliada ou manejada nessa consulta,
não deverá ser marcado o item “Asma”, mantendo identificado apenas o caso de dor lombar e o problema de hipertensão arterial. Portanto, o bloco de informações sobre “Problemas/Condições avaliadas” se refere a questões que foram avaliadas e manejadas na consulta e não a um registro dos antecedentes de saúde do usuário.
Obs.: Não há necessidade de codificar o problema/condição avaliada (pelo CIAP e/ou CID), caso ela esteja descrita nos campos anteriores. Conforme o exemplo anterior, não será preciso identificar pelos códigos a “hipertensão arterial”, pois esta já está descrita nos itens anteriores.
Blocos de Exames Solicitados (S) e Avaliados (A) Essa seção da ficha apresenta os tipos de exames solicitados e/ou avaliados na atenção básica. O campo S deve ser assinalado com um X quando o exame for solicitado na consulta e o campo A deve ser assinalado com um X quando o resultado desse tipo de exame for avaliado pelo profissional durante a consulta. É possível assinalar múltiplas
opções, podendo ser:
>> Citopatológico: citopatológico de esfregaço de colo de útero.
>> Colesterol total.
>> Creatinina: dosagem sérica.
>> Eletrocardiograma.
>> Espirometria.
>> Exame de escarro.
>> HDL.
>> Hemoglobina Glicada.
>> LDL.
>> Mamografia.
>> Retinografia/Fundo de olho com oftalmologista.
>> Sorologia para dengue.
>> Sorologia para HIV.
>> Sorologia para sífilis.
>> Teste da orelhinha.
>> Teste do pezinho.
>> Teste do olhinho.
>> Teste de gravidez.
>> Ultrassonografia obstétrica.
>> Glicemia: dosagem sérica.
>> EAS (elementos anormais do sedimento): sinônimo de exame comum de urina, parcial de urina, urina tipo I.
>> Hemograma.
>> Urocultura.
Os exames que não constam nessa relação, podem ser registrados pelo código de procedimentos do SIGTAP, nos campos logo abaixo dessa listagem.
Bloco com questões sobre vacinação, práticas integrativas e complementares e observação.
VACINAÇÃO EM DIA? – marcar um X nos itens “Sim” ou “Não”, dependendo da atualização vacinal do usuário.
SE USOU ALGUMA PIC, INDICAR QUAL – informar em relação às ações de Práticas Integrativas e Complementares (PIC) utilizadas no presente atendimento, podendo ser:
1 – MTC/Acupuntura.
2 – Antroposofia aplicada à saúde.
3 – Homeopatia.
04 – Fitoterapia.
05 – Termalismo/crenoterapia.
06 – Práticas corporais e mentais em PICs.
07 – Técnicas manuais em PICs.
FICOU EM OBSERVAÇÃO? – marcar X na opção “Sim” caso afirmativo ou “Não” caso contrário. Deve ser marcada como “Sim” no caso em que o usuário ficou em observação no presente atendimento no serviço de saúde, com ou sem medicação, para recuperação do seu estado de saúde ou estabilização, e/ou aguardando ser encaminhado a outro ponto da rede.
Concluído o tempo de observação, o registro poderá ser realizado como conduta “Encaminhamento para urgência” ou “Alta do episódio”, conforme for o caso.
Bloco de informações exclusivo para o NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) Além dos outros campos de atendimento acima o Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) deve marcar com X o campo que corresponde à ação realizada, podendo marcar mais de uma ação.
Como forma de qualificar o registro das ações do NASF do atendimento individual,
a consulta foi dividida em três processos: avaliação/diagnóstico, procedimentos clínicos/terapêuticos e prescrição terapêutica.
O campo avaliação/diagnóstico deve ser marcado sempre que se realizar anamneses, testes, avaliações etc., como por exemplo, ( testes físicos, inquérito alimentar, avaliação funcional, avaliação psicológica, avaliação antropométrica, avaliação psicossocial), entre outros.
O campo procedimentos clínicos/terapêuticos deve ser marcado sempre que ocorrer uma intervenção como manipulações osteoarticulares, exercícios respiratórios,
estimulações neurossensorias, exercícios oroarticular, exercícios de equilíbrio, psicoterapia, entre outros.
O campo prescrição terapêutica deve ser marcado sempre que ocorrer uma prescrição de atividades, recomendação para o usuário, como dietas, exercícios a serem realizados pelo usuário, adaptações no domicílio para atender às demandas relacionadas à funcionalidade e autonomia, à prescrição de atividades psicoterapêuticas, às recomendações referentes a abordagens sociais, entre outros.
Bloco de Conduta
A conduta do atendimento é o bloco de informação utilizado para registrar a
conduta ou desfecho do atendimento/consulta realizados. É obrigatório marcar ao menos
uma opção sobre conduta, marcar com um X a opção na linha que corresponde à conduta
conforme as opções:
>> Retorno para consulta agendada – conduta atribuída no momento do atendimento em consulta ou em escuta inicial que demande o agendamento de uma consulta. Não devem ser marcados aqui os retornos que caracteristicamente sejam de cuidado continuado ou programático.
>> Retorno para cuidado continuado/programado – conduta aplicada aos casos em que é necessário o retorno para continuidade do cuidado, como condições crônicas ou de acompanhamento prolongado.
>> Agendamento para NASF – campo utilizado para registrar condutas de atendimento ao usuário agendado para os profissionais do NASF.
>> Alta do Episódio – utilizado para identificar os atendimentos concluídos sem a necessidade de retorno referente ao problema ou condição apresentada.
>> Encaminhamento para Serviço Especializado – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para serviço especializado.
>> Encaminhamento para CAPS – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para Centro de Apoio Psicossocial (CAPS).
>> Encaminhamento para Internação Hospitalar – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para internação hospitalar.
>> Encaminhamento para Urgência – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para atendimento de urgência.
>> Encaminhamento para Serviço de Atenção Domiciliar – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para Serviço de Atenção Domiciliar que não sejam elegíveis para atendimento pela própria Atenção Básica.
>> Encaminhamento Intersetorial – utilizado para registrar os casos em que foi necessário fazer encaminhamento do usuário para atendimento em serviços de outros setores, como por exemplo: Conselho Tutelar, Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), Escola, etc.
